1.
Fyll i din studiekod här:
2.
Vilket besök:
Markera det alternativ som bäst beskriver Din situation under den senaste veckan
 Utan svårigheterMed viss svårighetMycket svårtAnvänder hjälpmedelHjälp av annan personKan inte alls
Kan Du tvätta håret?
Kan Du klä på dig, inklusive knyta skoband och knäppa knappar?
Kan Du resa Dig från en stol som saknar armstöd?
Kan Du komma i och ur sängen?
Kan Du skära kött?
Kan Du laga Din egen mat?
Kan Du lyfta ett fullt glas till munnen?
Kan Du gå ned för fem trappsteg?
Kan Du gå utomhus på plan mark?
Kan Du bada i badkar?
Kan Du sätta Dig på och resa Dig från en toalettstol?
Kan Du tvätta och torka Dig överallt?
Kan du ta ned ett 2kg paket med t.ex. socker från en hylla i huvudhöjd?
Kan Du öppna bildörrar?
Kan Du öppna burkar med skruvlock, som varit öppnade förut?
Kan Du vrida på en vanlig vattenkran?
Kan Du dammsuga?
Kan Du klara Dina inköp till hushållet?
Kan Du komma i och ur en bil?