RAND-36 handlar om din hälsa och funktion i vardagen. Välj det svarsalternativ som stämmer bäst för dig på varje fråga

1.
Fyll i din studiekod här:
2.
Vilket besök:
3.
I allmänhet, skulle du säga att din hälsa är:
4.
Jämfört med för ett år sedan,   hur skulle du bedöma din hälsa nu?
5.
Följande frågor handlar om aktiviteter du kan tänkas ägna dig åt en vanlig dag. Begränsar din nuvarande hälsa dig i dessa aktiviteter? Om ja, hur mycket?
 Ja, mycket begränsadJa, lite begränsadNej, inte alls begränsad
Fysiskt ansträngande aktiviteter, t.ex. löpning, 
 lyfta tunga föremål, delta i ansträngande idrotter
Måttligt ansträngande aktiviteter, t.ex. fl ytta ett bord,
 dammsuga, promenera eller cykla
Lyfta eller bära matkassar
 Gå upp för flera trappor
Gå upp för en trappa
Böja dig eller gå ner på knä
Gå mer än ett par kilometer
Gå flera kvarter (flera hundra meter)
Gå ett kvarter (hundra meter)
Bada/duscha eller klä på dig
6.
Under de senaste 4 veckorna, har du haft något av följande problem med ditt arbete eller 
andra vanliga dagliga aktiviteter på grund av din fysiska hälsa?
 JaNej
Dragit ner på tiden du ägnat åt arbete eller andra aktiviteter
Fått mindre gjort än du skulle vilja
Begränsats i vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter
Haft svårt att utföra arbete eller andra aktiviteter 
 (t.ex. det krävdes mer ansträngning)
7.
Under de senaste 4 veckorna, har du haft något av följande problem med ditt arbete eller 
andra vanliga dagliga aktiviteter på grund av känslomässiga problem (t.ex. att du känt dig nere eller orolig)?
 JaNej
Dragit ner på tiden du ägnat åt arbete eller andra aktiviteter
Fått mindre gjort än du skulle vilja
Utfört arbete eller andra aktiviteter mindre noggrant än vanligt
8.
Under de senaste 4 veckorna, i vilken
 omfattning har din fysiska hälsa eller
 känslomässiga problem stört dina vanliga
 sociala aktiviteter med familj, släkt, 
 vänner, grannar eller föreningar etc.?
9.
Hur mycket fysisk smärta har du haft 
 under de senaste 4 veckorna?
10.
Under de senaste 4 veckorna, hur mycket
 har smärta stört ditt vanliga arbete
 (gäller både arbete utanför hemmet och 
 hushållsarbete)?
11.
Följande frågor handlar om hur du känner dig och hur det har varit under de senaste 4 veckorna. Ange det svar som stämmer bäst med hur du känt dig.
 Hela tidenStörsta delen av tidenEn stor del av tidenEn viss del av tidenEn liten del av tidenInget av tiden
Har du känt dig pigg?
Har du känt dig mycket nervös?
Har du känt dig så nere att ingenting kunnat
 muntra upp dig?
Har du känt dig lugn och harmonisk?
Har du känt dig energisk?
Har du känt dig dyster och ledsen?
Har du känt dig utsliten?
Har du känt dig lycklig?
Har du känt dig trött?
12.
Under de senaste 4 veckorna, hur mycket av tiden
 har din fysiska hälsa eller känslomässiga problem
 stört dina sociala aktiviteter (som att träffa vänner,
 släktingar etc.)?
13.
Hur väl stämmer följande påståenden in på dig?
 Stämmer heltStämmer ganska braVet inteStämmer ganska dåligtStämmer inte alls
Jag verkar ha något lättare att bli sjuk än
 andra människor
Jag är lika frisk som andra jag känner
Jag tror att min hälsa kommer att försämras
Min hälsa är utmärkt
RAND Corporation, USA, äger upphovsrätt till originalet, som togs fram inom Medical Outcomes Study.